안녕하세요? RN Insight입니다.
오늘 소개할 Case Study는
Ischemic Heart Disease 허혈성 심질환의
문헌 고찰입니다.
제가 직접 작성한 자료를 무료로 공개하는 만큼
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● 문헌 고찰
1. 연구의 필요성 및 목적
심장질환은 20년 국내 사망원인 2위로 빈도와
위험도가 높고 식습관의 서구적 변화, 현대인의
바쁜 생활로 인한 운동 부족 등으로
최근 허혈성 심장 질환은 꾸준히 증가하는 추세다.
특히 허혈성 심장 질환은 50대 이후에 호발하는데
전 세계적으로 고령화 사회가 진행됨에 따라
환자의 사망률, 입원율 모두 높아질 것으로 전망된다.
허혈성 심질환 사망률은
‘낮은 심근경색 조기증상 인지율’과 연관이 있고
심장 질환의 2/3 이상은 예방이 가능하다.
따라서 허혈성 심질환에 대한 병리적 고찰이 필요하고
환자의 건강 문제를 파악해 적절한 간호를
제공하기 위함이다.
2. 문헌고찰
(1) 정의
심장에 혈액을 공급하는 혈관인 관상동맥이 여러 요인에
의해 좁아지거나 막혀 심장 근육에 적절히 혈액과
영양분의 공급되지 못하여 발생하는 질환이다.
허혈성 심장 질환으로 크게 협심증, 심근경색,
심장 발작 등이 있다.
(2) 원인
① 죽상경화증 (Atheroslerosis)
허혈성 심질환의 주된 원인은 죽상경화증이다.
죽상 경화증이란 동맥 혈관에 지방과 콜레스테롤
저밀도 지질 단백질(LDL)이 축적되어 혈관에 쌓이는
것을 뜻하는데, 이렇게 쌓인 것들은 대식세포가
탐식하게 된다. 하지만 대식 세포가 충분히 제거하지
못할 경우 만성적으로 지방, 콜레스테롤, LDL, 칼슘 등이
축적이 되고 죽상(plaque)을 형성하게 된다. 이러한
현상이 지속될 경우 혈관 벽의 탄력성이 감소되고
염증을 유도하게 되어 백혈구가 모여들게 된다.
그럴 경우 혈관에 더 많은 염증 반응이 유도되어
혈관의 손상이 더욱 커져 plaque등이 파열되어
혈전을 일으키게 되어 혈관을 막아 심근 경색 등의
문제로 발생되게 된다.
② 동맥경화증 (Arteriosclerosis)
동맥 경화증은 동맥의 탄력이 저하되거나 혈전 등의
이유로 동맥이 좁아지는 질병이고, 넓은 의미로는
동맥이 경화되는 것을 모두 지칭한다.
주로 동맥 벽에 변화가 생기고
지방선조나 섬유성 플라크, 복합 병변이 관찰된다.
③ Risk factor
(3) 병태생리 및 주요 증상
허혈성 심장 질환은 대표적으로 협심증과
심근 경색증으로 나뉘는데, 그에 따른 병태생리
와 주요 증상으로 나뉘어 설명하겠다.
① 협심증
협심증은 죽상경화증, 동맥경화증, 혈관 경련,
심근 비대증이 원인이다. 협십증은 심근에
혈액이나 산소 공급이 제대로 이루어지지 않을 때,
심장이 더 많은 일을 하여 평소보다 더 많은 산소를
요구할 때 등 심장 근육에서 요구하는 산소량이 충족되지
못할 때 발생한다.
협심증은 크게 안정형 협심증, 불안정 협심증,
변이성 협심증으로 나뉘게된다. 안정형 협심증은
평균 5분(20분 미만)간 지속되는 통증이 발생하며,
휴식이나 NTG에 의해 완화된다.
불안정 협심증은 안정시 나타나는 통증이 10분 이상
지속되고, NTG에 반응하지 않는협심증을 뜻한다.
변이성 협심증은 주로 새벽시간에 흉통이 나타나고,
EKG상 ST분절의 일시적
상승이 나타나는 협심증을 뜻 한다.
주 증상으로는 마치 가슴이 좁아진 듯 조이고 뻐근한
통증이 발생하고 환자마다 상이하지만 대개
'가슴을 짓누르는 듯 하다.', '벌어지는 것 같다.',
'숨이 차다.' 등으로 통증이 표현되는 경우가 많다.
또한 이때의 통증은 어깨, 목, 턱 등의 부위로 방사되기도
하고, 통증과 함께 호흡곤란 등이 나타난다.
② 심근 경색
심근 경색은 관상 동맥이 완전히 막혀 심장 벽에 장기간의
허혈과 세포사멸, 경색 등이 유발되는 것을 뜻한다.
가장 흔한 원인으로는 혈전이 부착되어 있는 죽상 경화증이다.
경색은 크게 세 가지 과정으로 발생된다.
A. 혈전이 형성되어 동맥을 막음
B. 죽종에 의해 부분적 폐색이 일어난 부위에서
혈관 경련이 발생하며 이는 완전한 막힘으로 이어짐
C. 혈전의 일부분이 떨어져 나와 형성된 색전이
관상 동맥을 따라 흐르다 작은 혈관 가지에 도달하여
혈관을 막음
주 증상으로는 턱, 목, 왼쪽 팔, 어깨로 방사되는
흉골아래 갑작스런 흉통 발생이다. 통증이 대게 심하고
지속적이며 뭉개지는 듯하다고하며,
특히 안정이나 NTG 같은 혈관 확장제로도
완화되지 않는 것이 특징이다.
또한 창백, 발한, 오심, 어지러움, 심한 불안과 두려움이
있다.
▲ 정상 심장
▲ Myocardial infarction heart
(4) 진단 방법 및 주요 검사소견
① 심전도 (Electrocardiogram, ECG) :
심전도는 심장의 전기적 활동을 기록하는 검사로
이를 통해 심근의 손상 여부, 심방비대, 심실비대,
심실세동 등을 판단할 수 있다.
② 심장지표 (Cardiac marker test) :
심장에는 다양한 효소와 단백질이 포함되어 있는데,
만일 심근경색 등으로 심장 근육이 괴사되면 이들이
혈액 속으로 흘러나오며, 증세가심각할수록 유출되는
양이 증가한다. 심장효소검사는 심근 손상 시 심장에
작용하는 혈청효소와 단백질 농도가 증가하는 원리를
이용한 검사로, 심근경색을 비롯한 다양한 심장질환
의 진단에 활용된다. 특히 초기 심근 손상의 지표인
Myoglobin과 심근 손상 시 혈액 내로 유출되는
troponin은 심근 손상 여부를 평가하는데
중요한 역할을 한다.
▲ Cardiac marker enzyme
③ 심장 촬영 (Cardiac Imaging) :
심장초음파 (Echocardiography), 심장 자기공명영상
(Cardiac Magnetic Resonance Imaging, CMRI) 등으로
심장 영상을 촬영하는 것을 뜻한다.
④ 스트레스 테스트 (Stress Test) :
스트레스 테스트는 심장의 기능을 평가하기 위해
사용되는 검사이다. 주로 운동이나 약물을 사용하여
심장을 스트레스 상태로 유도한 후, 심전도 및
혈압 등을 모니터링하여 심장의 반응을 평가한다.
사용 약물에는 Adenosine,persantine, dobutamine
등이 있다.
⑤ 혈관 조영술 (Angiography) :
심장, 혈관에 도관을 넣어 심장의 구조, 판막, 순환계
정보를 파악하는 검사이다. 심장 혈관조영술
(Cardiac Catheterization), 관상동맥 조영술
(Coronary Angiography)은 심장 혈관의 협착 정도를
정밀하게 확인할 수 있는 검사이다.
⑥ PET (positron emission tomography) :
양전자를 방출하는 방사선이 표시된 물질을
IV하여 체내에서 대사되는 상태를 조사하여
심장의 근육 상태를 알수 있는 검사이다.
첫 방사성 동위원소 주입 후 20분 촬영 후
두 번째 방사성 동위 원소 주입후 촬영하여
두 결과를 비교한다.
⑦ 경식도 심장 초음파 촬영술
(Transesophageal Echocardiogram, TEE) :
내시경을 이용하여 식도를 통해 심장을 조영하여
심장의 구조, 인공 판막의 기능, 동맥류 등을 진단
하는 방법이다.
(5) 치료 및 간호
① 협심증 : 치료의 목표는 급성 통증의 제거와 협십증의
발생을 예방하는 것.
A. 내과적 약물 치료
a. 혈관 확장제 :
Nitroglycerin sublingual, 지속성 질산염제(Isoket)가
있다.
b. B-blocker : 베타 수용체를 block 시켜 심박동수를
감소시키고, 심근 수축력과 전신혈관 저항을 감소시킨다.
따라서 심근의 산소 요구량이 감소되어 심장의 부하를
줄인다. Propranolol(Inderal), metoprololm atenolol 등이
있다.
c. Calcium channel blocker :
심근의 흥분과 관련있는 Ca channel을 block하므로
써 심근의 수축을 억제한다.
Nifedipine, Verapamil, diltiazem 등이 있다.
d. 항혈소판제 : 혈류를 방해하는 혈소판의 응집과
이차적인 혈전을 예방한다. Aspirin, Plavix가 있다.
e. 항응고제 : 새로운 혈전 형성을 예방하는 약물로,
Heparine, enoxaparin, dalteparin 등이 있다.
f. 안지오텐신 전환 효소 억제제 :
동맥을 확장시켜 1회 심박출량 증가, 전심 혈압 강하,
알도스테론 분비를 억제하여 체액 과부하를 감소하고
사구체 여과압을 저하시킨다. captopril 등의 약물이
있다.
B. 외과적 치료 : 혈관성형술 및 스텐트삽입술이 있는데,
이는 요골 또는 대퇴동맥을 통하여 심혈관조영술을
시행하여 폐색 또는 협착된 혈관을 찾아낸 후 혈관 안으로
도관을 삽입하여 풍선과 스텐트라는 철망을 이용하여 혈관
을 넓히는 시술이다.
② 심근 경색
A. 내과적 약물 치료
a. Asprin : STEMI가 나타나기 전에 반드시 200-300mg
복용
b. Nitroglycerin : 말초정맥을 확장시켜 전부하 감소시키고
말초동맥 확장으로 후부하를 감소함
c. Morphine : 교감신경을 억제하여 산소 요구량,
심박수, 혈압을 감소시킨다.
d. 섬유소 용해제 (fibrinolytic) : 혈전을 직접적으로
녹여주는 것이며, Urokinase,streptokinase가 있다.
e. Lasix : 페부종과 울혈성 심부전을 예방할 수 있다.
B. 외과적 치료
a. PCI (Percutaneous coronary intervention) :
관상동맥 성형술 및 스텐트 삽입술은 좁아진
동맥 부분에 풍선카테터를 삽입하여 스텐트를
확장시켜 동맥을 넓히고,
그 부분에 스텐트를 고정시키는 방법이다.
b. Coronary artery bypass graft (CABG) :
관상동맥 우회로술은 폐쇄된 관상 동맥혈관에
혈관을 이식하여 혈류가 흐르게 하는 수술
방법이다. 약물이나 PCI로 조절되지
않는 불안정 협십증이 적응증이다.
▲ PCI
▲ CABG
(6) 합병증 및 예후
야기되는 합병증으로는 심근의 심한 허혈과 손상으로
인해 전도 장애가 발생하여 부정맥이 발생할 수 있고,
심한 통증과 심근의 수축력 저하로 Shock, 심장의 기능
저하로 심부전및 폐부종이 발생할 수 있다.
심근 경색의 경우 경색의 위치, 크기, 측부 순환의 유무,
치료 받기까지 경과한 시간에 따라 다르다.
심근경색증 중에서 STEMI의 경우 발생시 약 30~40%
정도의 환자가 사망하고, 그 중 50%는 치명적인 심실빈맥
으로 증상 발생 하루 안에 사망할 만큼 경과가 좋지 않다.
● 마치며
Ischemic heart disease의 허혈성 심질환
문헌고찰에 대해 알아보았습니다.
다음 2편에서는 간호 진단 및 간호 과정에 대해
알아보겠습니다.
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