안녕하세요? RN Insight입니다.
오늘 소개할 Case Study는
Ischemic Heart Disease 허혈성 심질환의
간호 진단 및 간호 과정입니다.
제가 직접 작성한 자료를 무료로 공개하는 만큼
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● 간호 진단 및 간호 중재
저는 Ischemic Heart Disease 간호 진단을
#1. 환기 관류 불균형과 관련된 가스교환장애
#2. 체내 수분 과다로 인한 전해질 불균형의 위험성
#3. 자가간호 결핍과 관련된 낙상 위험성
의 우선 순위로 진단을 내렸습니다.
| #1. 환기 관류 불균형과 관련된 가스교환장애 | |
| 사정 | < SD > - 입원시 주호소로 Pulmonary edema로 진단됨 - 호흡수 26회로 측정됨 - 입원당시 O sat 93% 측정 < OD > - “걸을 때 숨이 찬다” - “앉아만 있어도 숨을 빠르게 쉬어요.” |
| 계획 | < 장기 목표 > 대상자는 입원기간 동안 호흡곤란을 경험하지 않는다. < 단기 목표 > 1. 대상자는 3일 이내 호흡수(16~20회)로 정상을 유지한다. 2. 대상자는 6일 이내 편안하게 호흡할 수 있다고 말할 수 있다. |
| 간호 중재 | 이론적 근거 |
| 1. 활력징후를 q 4hr 측정한다. |
저산소증이 있으면 호흡수가 증가하고, ABGA 검사 결과를 확인하여 가스교환정도를 확인하기 위함이다. |
| 2. 필요시 침상 머리를 45° 올린 fowler position을 취해준다. | 반좌위는 폐확장을 하여 호흡을 용이하게 한다. |
| 3. 처방에 따라 산소를 공급한다. Nasal cannula를 적용하여 산소(O2L/min)를 투여한다. |
적절한 산소 수치를 유지하기 위함이다. |
| 4. 의사의 처방에 따라 이뇨제, 심부전 등의 약물을 투여한다. Aldactone, Lasix, Cordarone, Vastinan,Doburan 등의 처방된 약물을 투여하였다. |
Aldactone, Lasix 등의 이뇨제는 edema 를 줄이고, C o r d a r o n e , Vastinan, Doburan은 심박출력 증가를 돕는다. |
| #2. 체내 수분 과다로 인한 전해질 불균형의 위험성 | |
| 사정 | < SD > - Na 135 이하 저나트륨혈증으로 판단된다. - 식사가 부진하고 전신 권태감의 모습이다. < OD > - “걸을 때 숨이 찬다” - “앉아만 있어도 숨을 빠르게 쉬어요.” |
| 계획 | < 장기 목표 > 대상자는 퇴원시까지 정상적 (Na-정상범위:136-145mmol/L) 혈청 전해질 균형을 유지 할 것이다. < 단기 목표 > 1. 대상자는 2일 내 두통을 호소하지 않을 것이다. 2. 대상자는 4일 내 정상 식사량 회복 및 전신 권태감에서 벗어날 것 이다. |
| 간호 중재 | 이론적 근거 |
| 1.혈정 나트륨 수치를매일 모니터링한다. |
저산소증이 있으면 호흡수가 증가하고, ABGA 검사 결과를 확인하여 가스교환정도를 확인하기 위함이다. |
| 2. 의식 수준, 두통 등 저나트륨혈증의 주증상을 매일 사정한다. 대화와 행동 양상을 통해 의식수준을 사정했고, 두통 등 호소했던 통증 양상의 변화를 확인한다. |
반좌위는 폐확장을 하여 호흡을 용이하게 한다. |
| 3. 저나트륨혈증에 대해 환자 교육을 실시한다. 수분의 섭취 제한의 중요성, 배식되는 식사를 최대한 먹게하여 체내 영양 균형 유지하고 저나트륨혈증으로 발생될 수 있는 문제점에 대해 설명하는 등 환자의 교육을 실시했다. |
체내 수분 과다로 저나트륨혈증이 발생했으므로 수분섭취를 제한해야 하고, 발생할 수 있는 문제점을 설명하여 사전에 예방하기 위함이다. |
| 4. 처방에 맞게 약물을 주입한다. SodiumChloride 1-2g을 1일 3회 투약 |
체액 과잉으로 인해 발생한 저나트륨혈증이기 때문에 Sodium Chloride를 투여하여 전해질의 균형을 유지한다. |
| #3. 자가간호 결핍과 관련된 낙상 위험성 | |
| 사정 | < SD > - 침대 siderail을 올리지 않고 생활함. - 폴대를 끌고 복도를 걸어다니는 모습이 불안정함. - 낙상 점수 60점 (고위험군) - Lasix 등 저혈압을 유발시킬 수 있는 약을 복용 중이다. < OD > - “침상에 걸터 앉아 있는게 제일 편하다.” - 배우자 : “몸에 힘이 없어 걷다가 쓰러질거 같아요“ |
| 계획 | < 장기 목표 > - 대상자는 입원기간 동안 낙상을 경험하지 않는다. - 대상자는 입원기간 동안 낙상을 예방하는 방법을 실천한다. < 단기 목표 > 대상자는 3일 이내에 낙상을 예방할 수 있는 방법에 대해 설명할 수 있다. |
| 간호 중재 | 이론적 근거 |
| 1. 대상자의 낙상 위험성 정도를 Morse Fall Scale를 이용하여 매일 측정한다. | 대상자의 낙상 위험 점수에 맞는 낙상 예방 간호를 수행 할 수 있다. |
| 2. 대상자의 침상 난간을 항상 올리도록 매일 교육해준다. | 침상 난간은 침상에서의 낙상을 예방해준다. |
| 3. 대상자의 IV line이 걸리거나 깔려서 낙상하지 않도록 line을 잘관리하도록 매일 교육해준다. |
항상 line을 달고 다니기때문에 잘 관리하지 않으면 걸려서 낙상할 수 있다. |
| 4. 대상자가 미끄러지거나, 바닥에 물건이나 액체를 밟아서 미끄러지지 않도록 매일 주변 환경을 정리해준다. | 미끄러운 신발은 낙상을 일으킬 수 있고, 바닥에 물건이나 액체가 있으면 밟고 넘어 질 수 있다. |
● 참고 문헌 (1, 2편)
· Janice L. Hinkle Kerry H. Cheever (2021). 성인간호학. 제13판김소선 외 공역 (2021) 정문각
· 최명애, 이경숙, 정재심, 안경주, 채영란, 신기수, 전미양, ... 김진일 등 (2021. 8.). 보건의료인을 위한 병태생리학. 계축문화사
· MEG GULANICK, JUDTH L, MYERS (2023). 간호진단, 중재 및 결과 가이드
· 약학정보원
· 메디컬투데이-건강
https://mdtoday.co.kr/news/view/1065577408431740
· 의협신문 - 뉴스, 韓美 석학 "심질환 종착역 심부전, 허투루 다뤘다간 큰 일"
https://www.doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=149789
· 한양대학교병원-[겨울철 급성질환] 허혈성 심장질환, 빠른 진단과 처방으로 돌연사 막는다
https://seoul.hyumc.com/seoul/healthInfo/healthLife.do?action=view&bbsId=healthLife&nttSeq=10950
· 삼성서울병원 - 심혈관계질환, 허혈성 심질환
http://www.samsunghospital.com/home/healthInfo/content/contenView.do?CONT_SRC=CMS&CONT_SRC_ID=09a4727a8000f377&CONT_CLS_CD=001020001004&CONT_ID=1788
· 시니어신문 - 허혈성 심장질환 제대로 알고 대처해야...2020년 사망 원인 2위
http://www.seniorsinmun.com/news/articleView.html?idxno=45978
· Heart Hospital - PCI
https://www.bangkokhearthospital.com/en/medical-service/percutaneous-coronary-intervention-pci
· NIH, CABG
https://www.nhlbi.nih.gov/health/coronary-artery-bypass-grafting/who-needs
· 서울대학교병원 - N의학정보, 심근경색
http://www.snuh.org/health/nMedInfo/nView.do?category=DIS&medid=AA000335
· 대한심장학회 - 심근경색증
https://www.circulation.or.kr/general/disease/?sub_num=12
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