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오늘 소개할 Case Study는
Old myocardial infarction(OMI) 진구성 심근 경색
문헌 고찰입니다.
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● 문헌 고찰
1. 연구의 필요성 및 목적
건강보험공단 자료에 따르면 심근 경색 발생 후 1년 이내 사망률은 10-20%이고, 3년 이내 사망률은 20%에 이를 정도로 높아진다. 심근 경색이 처음 발생했을 때의 사망률은 20∼30% 정도지만, 재발했을 때는 최대 85%까지 높아진다. 심근 경색 발생 후 중재로 PCI(Percutaneous coronary intervention, 경피적 관상동맥중재술)를 실시하여 스텐스 삽입술을 하게 되는데, 이 스텐트 내부에 혈전이 생겨서 관상동맥을 완전히 막아버리는 스텐트 혈전증이나 스텐트 시술을 받지 않은 관상동맥의 죽상경화반이 터져서 재발할 수 있다. 심근 경색의 가장 중요한 치료인 스텐트 시술은 효과와 안전성이 과거보다 크게 개선되었지만 1년 후 심장 관련 문제가 발생할 가능성이 3~5%에 이르며 복잡한 시술을 받았거나 당뇨병 환자의 경우 재발률이 더 높다.
우리나라에서는 예방이나 치료에 대한 인식이 낮아서 문제점이 있다. 예를 들어 엄격한 콜레스테롤 조절이 심근경색의 재발 방지에 중요한데, 글로벌 설문조사기관 KRC 리서치가 13개국 심근경색 환자 3천200여명을 설문 조사한 결과, 우리나라 심근 경색 환자들은 심근 경색을 이미 한번 겪었음에도 불구하고 자신의 콜레스테롤 수치와 목표치를 모르고, 관리하지도 않다는 결과가 있다. 심근 경색 발생 후 콜레스테롤 수치를 관리하지 않은 국내 환자는 59%로, 세계에서 두 번째로 높았다. 심장 건강을 다시 끌어올리는 '심장 재활치료'를 받는 사람은 52%로 13개 국가 중 가장 낮은 수준이었다. 따라서 해당 질환에 따른 원인과 중재 방법을 이해하고 이를 교육하는 것이 중요하고 그에 따른 연구가 필요함을 알 수 있다.
2. 문헌 고찰
(1) 질환 개요
심근 경색은 심장의 관상동맥에 죽상경화증, 동맥경화증 등의 이유로 혈액이 원활하게 공급되지 않아 산소와 영양공급이 부족해져 심장 근육의 세포가 괴사하게 되는 것을 뜻한다. 진구성 심근 경색(Old myocardial infarction, OMI)은 심근 경색의 급성기를 지난 것으로 임상적으로는 발병 후 1~2개월 이상의 것을 말하고 괴사한 근육이 심장의 흉터로 남게 되는 경우를 뜻한다.
(2) 해부 및 생리 요약
심장과 혈관은 심혈관계(순환계)를 구성한다. 심장은 혈액은 폐로 내보내 혈액에 산소를 공급한 후 산소가 풍부한 혈액은 신체에 공급하는데, 이 순환하는 혈액은 신체 조직에 산소와 영양소를 전달하고 조직으로부터 이산화탄소와 같은 노폐물을 제거한다. 심장은 250-450g 원추형이며 흉골을 기준으로 왼쪽으로 2/3, 오른쪽으로 1/3이 위치한다. 좌심방은 폐에서 산화된 혈액을 받고 우심방은 조직을 통과하면서 대부분의 산소를 잃은 혈액을 받는다. 심장 조직 자체는 관상동맥(Coronary artery)의 혈액에서 산소를 공급 받는다.
관상 순환(Coronary anatomy)는 대동맥 판막(Aortic valva) 바로 위, 대동맥 시작 부위의 Valsalva’s sinus에서 기시한다. 관상동맥은 크게 좌 관상동맥(Lt. coronary artery,)와 우 관상동맥(Rt. Coronary artery, RCA)로 나뉘게 된다. 좌 관상동맥은 좌심실 전면·우심실 전면·심실 간 중격에 혈액을 공급하는 좌전하행 관상동맥(Lt. anterior descending artery, LAD)과 좌심실 및 좌심방에 혈액을 공급하게 되는 좌측 회선지 관상동맥(Lt. circumflex artery, LCx)이 있다. 우 관상동맥은 우심실, 우심방, 좌심실 하방, 심실 후방에 혈액을 공급한다. 관상동맥은 심외막(Epicardium)에 분포하여 관상동맥은 Epicardium에서 심내막(Endocardium)으로 흐르게 된다. 관상 혈액 흐름은 심실의 이완기에 흐르게 되고 C.O.의 4-5%에 해당된다. 혈압의 이완기압이 최소한 60mmHg는 되어야 관상혈액순환이 가능하다.
(3) 주 증상 및 병태생리
심근경색증 환자의 50% 이상은 평소에 아무런 증상이 없지만, 증상이 발현할 경우에는 흉통이 발생하는데 이때 가슴이 조이는 느낌, 가슴이 찢어지는, 숨이 멎을 듯한, 타는 듯한 느낌, 압박감, 상복부 불편감 등을 느끼게 된다. 이 흉통은 가슴, 상복부, 턱, 등, 팔 등으로 방사될 수 있다. 심근 경색 발생 시 첫 몇 시간 내에 조기 심실 수축(PVC)을 동반한 동 빈맥이 흔히 일어나고 심박출량 감소로 인해 피부가 차고 축축해지며, 맥박이 감소하거나 없어진다. 또한 호흡 곤란이 발생하여 호흡이 증가하고 거품소리나 쌕쌕거림 등이 나타난다. 심근경색은 특히 안정이나 NTG 같은 혈관 확장제로도 완화되지 않는 것이 특징이 있다.
심근 경색은 관상동맥이 완전히 막혀 심장벽에 장기간의 허혈과 세포 사멸 및 경색이 유발되는 것을 뜻한다. 관상동맥이 막히게 되는 가능 흔한 원인으로는 혈전이 부착되어 있는 죽상 경화증(Atherosclerosis)이다. 죽상경화증은 동맥벽 제일 안쪽인 ‘내막’에 지방과 세포의 덩어리인 죽종이 생겨 혈관이 좁아지고 혈액의 흐름을 방해하게 되는 것을 뜻한다. 죽상경화증은 분기점에 많이 형성되고 관상동맥, 장골동맥, 경동맥과 같은 큰 동맥에서 호발 한다.
죽종의 형성 과정을 자세히 보면 먼저 고혈압, 흡연, 고지혈증, 혈역학 요인, 독소, 바이러스, 면역반응으로 인해 혈관의 내막이 손상되는 손상반응이 발생한다. 내피세포의 손상으로 인한 염증 반응으로 단핵구, 대식세포, 지질이 혈관 내막 및 중막에 축적되며 평활근 세포가 증식하게 된다. 이에 따라 죽종이 형성하게 되고 염증이 지속되어 플라크가 형성하게 된다. 이러한 동맥 표면에 혈소판이 부착 및 혈전이 생성되어 혈전에 의해 동맥이 폐색되어 심근경색이 발생하게 된다.
또 다른 이유로는 동맥경화증(Arteriosclerosis)이 있다. 동맥경화증은 대게 동맥의 중벽의 퇴행성 변화가 발생 되어 섬유화를 통해 동맥 혈관의 탄력성이 감소하고 혈관 벽이 두껍고 딱딱해지는 것을 뜻한다. 그 결과 혈관 내강이 점차 좁아져 수축기 혈압이 증가하여 심장 근육의 비대가 발생하기도 하고 결국 막혀 심근 경색이 발생하게 된다.
(4) 진단 방법 및 주요 검사 소견, 감별 질환
A. EKG
심전도는 진단이나 기록을 위한 심장의 전기적 활동을 기록하기 위한 것으로 심근 경색을 진단하고 약물이나 전해질이 심장의 전기적 활동 체계에 주는 효과를 판단하기 위해 사용한다. 급성 심근 경색의 단계와 손상 정도에 따라 심전도가 달라지게 된다.
정상 심전도는 심장박동의 한 주기가 지나는 동안에 P파, QRS파, T파가 차례로 나타난다.
① P wave는 굴심방결절에서 발생한 흥분파가 심방근으로 퍼져나간다. 즉 심방의 탈분극을 나타내며 0.08초가 걸린다.
② P-R interval은 흥분파가 심방에서 심실로 퍼져나가는 시간인데 0.2초보다 작다.
③ QRS complex는 심실의 탈분극을 나타내며 0.08초 걸린다.
④ S-T segment는 심실의 탈분극의 지속 시간으로 0.08초 걸린다.
⑤ T wave는 심실의 재분극을 나타내며 0.16초 걸린다.
⑥ Q-T interval은 심실 탈분극 시작에서 재분극까지이며 0.4초 걸린다.
B. 관상동맥 조영술(Coronary Angiography, CAG)
관상동맥 조영술은 가느다란 관을 대퇴동맥이나 요골동맥 혈관으로 삽입하여 관상동맥을 촬영하여 혈관이 좁아지거나 막힌 부분이 있는지 해부학적 구조를 관찰하는 검사이다. 진단적 조영술만 시행할 경우 30분에서 1시간 정도 소요되는데 보통 PCI(Percutaneous coronary intervention, 경피적 관상동맥중재술)과 함께 실시하여 스텐스 삽입술을 실시하기도 한다. 관상동맥이 시작되는 부위에 관을 위치시킨 후 혈관에 방사선 조영제를 주입하면서 여러 각도에서 관상동맥의 해부학적 모양을 확인한다.
CAG 실시 시 최소 6시간 금식이 필요하고 보통 검사 당일 아침부터 금식한다. 침습적인 검사로 사전 준비가 필요한데, 대퇴동맥 또는 요골동맥을 통해 초기 도관을 삽입하므로 해당 삽입 부위 삭모를 시행한다. 또한 필요 시 혈전이 생기는 것을 억제하는 약물을 사전에 투여할 수 있다. 검사가 끝나면 동맥을 천자해서 관이 통과되기 때문에 검사 종료 후 충분한 지혈과 Bed Rest가 필요하다.
=> OMI 대상자의 경우 관상동맥 내 협착이 있을 것이다.
C. 심장초음파 검사 (Transthoracic echocardiography, TTE)
심장 초음파 검사는 인체에 무해한 초음파를 이용하여 심장의 움직임, 구조 및 비대 유무, 혈류의 흐름, 판막들의 이상 유무, 심장 내 종양, 혈전 등을 영상화하고 분석하여 심장 질환을 진단하고 평가하는 검사이다. 초음파 검사를 이용하면 심장과 대동맥에 대한 침습적인 행위 없이 모든 방향에서 심장의 절단된 단면을 관찰할 수 있어 심장의 구조 및 기능을 파악하는데 용이하다. 소요시간은 30분-1시간으로 금식 등 사전 준비가 불필요한 장점이 있다.
=> OMI 대상자의 경우 MI 당시 심근의 괴사로 인해 운동 불능의 부분이 있을 수 있다.
D. 심장 지표 검사 (Cardiac marker test)
심장에는 다양한 효소와 단백질이 포함되어 있는데, 만일 심근 경색 등으로 심장 근육이 괴사되면 이들이 혈액 속으로 흘러나오며, 증세가 심각할수록 유출되는 양이 증가한다. 심장효소검사는 심근 손상 시 심장에 작용하는 혈청 효소와 단백질 농도가 증가하는 원리를 이용한 검사로, 심근경색을 비롯한 다양한 심장질환의 진단에 활용된다. 특히 초기 심근 손상의 지표인 Myoglobin과 심근 손상 시 혈액 내로 유출되는 troponin은 심근 손상 여부를 평가하는데 중요한 역할을 한다.
=> Angina 및 MI 대상자의 경우 Myoglobin, Troponin, CK-MB 등의 심장 지표가 혈액 검사에서 검출될 것이다.
E. 운동부하검사 (Cardiac marker test)
운동부하검사는 서서히 운동량을 증가시켜 심장 순환기계의 기능 및 심장병의 진단과 치료에 대한 효과를 알아보는 검사이다. 안정 상태에서는 증상이 나타나지 않아 진단이 어려운 협심증의 경우, 활동 시의 심장 상태와 비슷하게 의도적으로 심장에 부하를 주어 증상의 발현 여부 및 심장의 변화를 측정한다. 협심증의 증상 또는 증상을 유발하는 스트레스 수준을 알아낼 수 있으며, 운동과 관련된 심장 기능의 변화를 알 수 있다.
왼쪽 가슴에 흉통을 느끼는 경우, 고콜레스테롤혈증, 당뇨 또는 관상동맥질환의 가족력 등 허혈성 심질환의 위험이 높은 경우, 관상동맥 시술이나 수술 후 관리가 필요한 경우, 운동에 의한 부정맥을 진단하기 위해 운동부하검사를 시행한다.
=> OMI 대상자의 경우 심기능 저하로 인해 운동부하검사에서 특이사항이 발견될 것이다.
(5) 치료 및 간호
A. 사정적 중재
· 휴식과 약 복용에도 불구하고 갑작스런 흉통 및 지속적인 흉통이 발생하는지 사정
· 기간이 지속적이며 15-20분 이상 쥐어짜는 듯한 통증
· Rest나 NTG로 완화되는지 확인
· 왼쪽 팔, 턱, 배꼽, 어깨 등으로 방사되는지 확인
· EKG, Cardiac Biomarker(CK-MB, Troponin-T), 일반 혈액 검사 및 화학 검사 등으로 유의미한 지표가 있는지 확인
B. 치료적 중재
· V/S check
· I/O check
· O2 Supply
· 필요시 PCI 및 CABG 시술
· 식사 및 충분한 수면 격려
· 필요시 수분 공급(저혈압 등)
· Leg elevation 실시(저혈압 등)
· Bed rest
· 심리적 지지를 통해 불안 감소
· 스트레스 관리
· 안정적이고 편안한 환경 제공
C. 약물적 중재
· Asprin : STEMI가 나타나기 전에 반드시 200-300mg 복용
· Nitroglycerin : 말초정맥을 확장시켜 전부하 감소시키고 말초동맥 확장으로 후부하를 감소함
· Morphine : 교감신경을 억제하여 산소 요구량, 심박수, 혈압을 감소시킨다.
· 섬유소 용해제 (fibrinolytic) : 혈전을 직접적으로 녹여주는 것이며, Urokinase, streptokinase가 있다.
· Lasix : 페부종과 울혈성 심부전을 예방할 수 있다.
D. 교육적 중재
· 금연 및 절주를 교육한다.
· 가능한 매일 30분 이상 적절한 운동을 할 것을 교육한다.
· 스트레스를 줄이고 즐거운 마음으로 생활할 것을 권고한다.
· 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증을 꾸준히 치료받는다.
· NTG 등 약물에 대한 교육을 실시한다.
(6) 합병증 및 예후
심근 경색으로 한번 손상된 심장 근육은 재생되지 않아 심부전이 생기는 경우가 있으므로 약물 치료를 비롯한 꾸준한 관리가 요구되고, 이 밖에도 발생 부위의 기능 부전 및 파열로 급성 승모판 역류증, 급성 심실중격 결손증 등 합병증이 발생할 수 있다.
● 마치며
Old myocardial infarction (OMI) 진구성 심근경색의
문헌고찰을 알아보았습니다.
다음 2편에서는 간호 진단 및 간호 과정에
대해 알아보겠습니다.
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