안녕하세요? RN Insight입니다.
오늘 소개할 Case Study는
Old myocardial infarction 진구성 심근 경색의
간호 진단 및 간호 중재입니다.
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● 간호 진단 및 간호 중재
저는 Old myocardial infarction 간호 진단을
#1. 관상동맥 협착과 관련된 심장 조직 관류의 장애
#2. 심장 관류 저하와 관련된 활동 지속성 감소
#3. 관상동맥의 관류 저하와 관련된 급성 통증
의 우선 순위로 진단을 내렸습니다.
#1. 관상동맥 협착과 관련된 심장 조직 관류의 장애
| 사정 자료 | 장,단기 목표 | |
| SD | OD | |
“심근경색이 발생하고 난 뒤부터 예전보다 숨이 찬다.” “걷다가 갑자기 가슴이 짓누르듯이 아파졌다. 말로 표현하기 어려울 정도로 극심한 통증이 느껴졌다.” |
·Abnormal ECG : Inferior, Anterior infarct, lateral Ichemial ·LVEF : 51% ·Triglyceride : 168 ·Cardiomegaly ·CAG : 3VD ·Troponin-T, NT-Pro BNP 수치 정상치 초과 · 운동부하검사 : -17점 |
단기 목표 대상자는 3일 내 심장 조직관류 감소에 영향을 주는 요인을 3가지 이상 말할 수 있다. 장기 목표 대상자는 퇴원 전까지 Troponin-T, NT-Pro BNP 수치 심근 손상 관련 지표가 정상으로 돌아올 것이다. |
| 간호 중재 | 이론적 근거 |
| 1. 사정적 중재 · V/S을 6시간마다 측정하고 비정상적인 반응의 징후는 기록한다. · 흉통 재발 여부를 매일 확인한다. · EKG를 매일 측정한다. · Troponin-T, NT-Pro BNP를 매일 확인한다. · I/O를 6시간마다 측정한다. 2. 치료적 중재 · 침대 안정을 유지한다. · 처방에 따른 산소 투여를 실시한다. · 편안하고 안정적인 환경을 제공한다. 3. 약물적 중재 · 처방된 혈관 확장제(NTG, Isoket)을 투여한다. · 처방된 B-Blocker 및 CCB를 투여한다. · 처방된 항혈소판제나 항응고제를 투여한다. · 처방된 콜레스테롤 저하제를 투여한다. · 처방된 진통제(Morphine)를 투여한다. 4. 교육적 중재 · 흉통 발생 시 대처방안에 대해 교육한다. - Pain 사라질 때까지 sit or lie down 즉시 NTG를 SL 투여할 것 · NTG 교육 실시 - 언제나 NTG를 휴대하고 주위 사람도 어디에 있는지 알 수 있도록 교육 - 흉통 발생 시 즉시 NTG를 설하 투여하고 녹은 침도 삼키지 말 것 - 유효기간 생산 후 6개월 이하인 것 사용 - 3-5정을 사용 후에도 통증이 없어지지 않으면 가까운 병원에 갈 것 - 중독성이 없으니 자주 사용할 것을 교육함 · 체중감소 및 식이 조절 교육을 실시한다. · 금연 교육 실시 |
1. 사정적 중재 · V/S을 측정하여 대상자 관류 상태를 확인하기 위함이다. · 흉통이 발생한다는 것은 협심증이 재발하는 것이다. · 심장 조직 지표는 협심증 및 심근경색의 지표이다. · 심장 조직 관류가 저하되면 심장의 기능이 저하되고 전신 혈류량이 줄어들면 신장의 기능이 떨어진다. 2. 치료적 중재 · 안정을 취해 심장의 부하를 줄이고 산소 요구량을 감소시킨다. · 심장의 기능이 저하되면 보상 기전으로 호흡 곤란이 발생하여 산소 투여가 필요하다. · 편안하고 안정적인 환경은 심장의 부하를 줄이고 산소 요구량을 감소시킨다. 3. 약물적 중재 · 혈관을 확장시켜 심근의 관류량을 늘린다. · B-Blocker, CCB는 심근 수축력, 전신 혈관 저항을 감소시켜 심근의 산소 요구량을 감소시킨다. · 항혈소판제는 혈류를 방해하는 혈소판 응집과 이차적 혈전을 예방한다. 항응고제는 새로운 혈전을 예방한다. · 콜레스테롤은 협심증과 심근경색의 원인이다. · 조직 관류 저하로 인해 흉통이 발생하면 Morphine을 투여하여 통증을 경감한다. 4. 교육적 중재 · 흉통은 심장 조직 관류의 저하로 발생 되는 가장 주 증상이다. 이를 인지하고 빠르게 대처하는 것이 필요하다. · NTG 교육을 통해 응급상황 시 빠르게 대처하기 위함이다. · 협심증 및 심근 경색의 원인인 비만과 고지질혈증, 고혈압 등을 없애기 위함이다. · 대상자는 40년간 흡연을 하였고, 협심증과 심근 경색의 원인이다. |
#2. 심장 관류 저하와 관련된 활동 지속성 감소
| 사정자료 | 장,단기 목표 | |
| SD | OD | |
| “심근경색이 발생하고 난 뒤부터 예전보다 숨이 찬다.” | · CAG Dx : 3VD · LVEF : 51% · Chest PA : Cardiomegaly ·Triglyceride : 168 ·Troponin-T, NT-Pro BNP 수치 정상치 초과 · 침상에 누워있는 시간이 많음 · 침상에 나오기 위해 자리에 잠시 앉았다가 일어나는 모습 · 보행 보조 장비의 필요성 사정 : “평소에는 필요하다고 느끼지 못하지만 운동한 후나 숨이 가끔씩 찰 때있으면 좋겠다.” 라고 하심 · 낙상 위험성 평가 중정도 위험 사정됨 |
단기 목표 대상자는 3일 내 활동 지속성 감소에 관련된 요인을 3가지 이상 설명할 수 있다. 장기 목표 대상자는 3개월 내 좌심실 박출률(LVEF) 수치가 정상으로 회복된다. |
| 간호 중재 | 이론적 근거 |
| 1. 사정적 중재 · V/S을 6시간마다 측정하고 비정상적인 반응의 징후는 기록한다. · 보그 척도를 이용하여 대상자의 활동 상태를 사정한다. · 보행 보조장비의 필요성을 사정한다. (보조기, 지팡이 등) · 신체 활동 능력의 제한에 대한 정서적 반응을 사정한다. · 대상자의 수면 양상과 영양상태를 사정한다. · 대상자의 변비 유무를 사정한다. 2. 치료적 중재 · 대상자의 에너지 수준에 맞게 신체적 활동을 격려한다. ADL을 보조가 필요하면 돕지만, 가능한 대상자가 의존하지 않도록 주의한다. 또한 활동을 증가시키는 동안 정서적인 지지를 제공하고 일상생활 수행 능력을 높이는 긍정적인 태도를 격려한다. · ALDs 수행을 위해 필요한 적응 장비를 제공한다. · 필요시 처방에 따라 O2 Supply를 실시한다. · 대상자의 충분한 식사와 적절한 수면을 취하도록 돕는다. · 대상자의 안정을 취할 수 있는 환경(소음, 악취가 없고 적절한 환기가 이루어지는)을 만들어준다. 3. 약물적 중재 · 심장 관류를 증진 시키는 약물을 투여한다. 4. 교육적 중재 · 이완 요법 및 심호흡 요법 등을 교육하여 수면을 취하는 것을 돕는다. · 영양 섭취의 중요성을 교육한다. · 보조기구의 적절한 사용을 교육하기 · 낙상 관련 교육을 실시한다. |
1. 사정적 중재 · V/S을 통해 대상자의 상태를 파악할 수 있다. · 보그 척도를 이용하여 주관적 운동 강도를 측정할 수 있다. · 보조장비는 대상자가 활동 제한을 극복하는데 도움을 줌으로써 이동성을 증가시킬 수 있다. · 원하는 혹은 필요한 활동을 수행할 수 없다는 것에 대한 우울은 스트레스나 악화의 원인이 될 수 있다. · 수면 요구가 만족 될 때 성공적인 활동 진행이 성취될 수 있고 충분한 에너지 저장은 활동을 위해 필요하다. · 대상자의 활동이 감소되면 변비가 발생할 수 있다. 2. 치료적 중재 · 능력에 대한 현실 인식을 하면서 자율성을 촉진시킨다. 에너지 절약을 위해 대상자의 ADLs를 보조하고, 궁극적으로 대상자의 활동 지속성과 자기 존중감을 향상 시킬 수 있도록 점진적인 내구성을 추진하면서 균형 있는 지지를 제공하는 것이 필요하다. · 적절한 도움은 대상자가 자가간호에 대한 독립을 성취하고 활동 시 에너지 소비를 줄일 수 있다. · ALDs 적응 장비는 일상생활을 돕고 활동 에너지를 줄여준다. · 산소가 저하되면 어지러움증 등이 발생하여 활동 지속성에 영향을 끼친다. · 충분한 식사와 적절한 수면은 대상자의 에너지를 보충해주고 활동을 지속할 수 있는 에너지가 된다. · 안정적인 환경은 충분한 휴식과을 취할 수 있어 대상자의 에너지 보충을 돕는다. 3. 약물적 중재 · 혈관 확장제는 심장 관류를 증진시켜 대상자의 활동의 지속성을 향상시킨다. 이뇨제는 심장의 전부하를 줄여 심장의 요구 능력을 감소시킨다. 강심제를 사용하여 심박출량을 증가시킨다. 4. 교육적 중재 · 대상자는 흉통 발생 후 통증 및 불안으로 인해 종종 깊은 수면을 취하지 못하였다. 이를 돕기 위해 수면을 취하는데 도움이 되는 방법을 교육한다. · 영양 섭취는 활동할 수 있는 에너지의 근원이다. · 기구는 에너지를 보존하고 낙상의 위험을 줄인다. |
#3. 관상동맥의 관류 저하와 관련된 급성 통증
| 사정자료 | 장, 단기 목표 | |
| SD | OD | |
| “걷다가 갑자기 가슴이 짓누르듯이 아파졌다. 말로 표현하기 어려울 정도로 극심한 통증이 느껴졌다.” “가슴이 묵직한 느낌” |
· NRS 10점의 통증 ·Abnormal ECG : Inferior 및 Anterior infarct, lateral Ichemial ·심장초음파 LVEF : 51% ·Triglyceride : 168 · Troponin-T, NT-Pro BNP 수치 정상치 초과 ·Cardiomegaly |
단기 목표 대상자는 3일 내로 흉통 발생 시 대처 방법에 대해 설명한다. 장기 목표 대상자는 퇴원 전까지 NRS 점수 1점 미만일 것이다. |
| 간호 중재 | 이론적 근거 |
| 1. 사정적 중재 · V/S을 6시간마다 측정한다. · 흉통 재발 여부를 매일 확인한다. · 통증을 PQRST로 확인한다. · 통증 관련 신체적 양상이 발생하는지 확인한다. 2. 치료적 중재 · 처방된 산소를 투여한다. · 안전하고 조용한 환경을 제공한다. · 편안함, 수면, 이완을 위해 휴식 기간을 제공한다. 3. 약물적 중재 · 처방된 혈관 확장제(NTG, Isoket), B-Blocker, CCB, 항혈소판제, 콜레스테롤 저하제를 투여한다. · 통증이 심할 경우 진통제(Morphine)을 투여한다. 4. 교육적 중재 · 통증 발생 시 즉각적으로 알릴 것을 교육한다. · 비약물적 중재(심호흡, 이완 요법, 전환요법)에 대해 교육한다. · NTG 사용 방법에 대해 교육한다. · 흉통 발생 시 대체 방법과 하지 말아야 할 행동들에 대해 교육한다. |
1. 사정적 중재 · 통증이 발생하면 혈압, 맥박, 호흡수가 상승한다. · 대상자의 주호소이다. · 통증 양상을 확인하여 대상자에게 맞는 적절한 간호를 제공하기 위함이다. · 통증 발생 시 찡그린 표정, 이를 악무는 표정, 한숨 및 신음, 행동의 변화(잦은 체위 변경, 행동의 느려짐)이 발생한다. 2. 치료적 중재 · 산소를 투여하여 심근 허혈을 감소시킨다. · 외부 자극은 과도한 불안과 심근의 긴장을 유도한다. 통증 이완을 위해 조용하고 편안한 환경을 제공해야 한다. · 통증은 피로를 유발하고 이는 통증과 탈진을 악화시킬 수 있다. 휴식을 가능하게 하기 위해 조용한 환경, 어두운 방, 전화단절 조치들이 주어질 수 있다. 3. 약물적 중재 · 흉통이 재발한다는 것은 협심증 및 심근경색이 재발하는 것이고 이에 따른 약물을 투여하여 통증을 완화한다. · 혈관을 확장시켜 심근의 관류량을 늘려 통증을 완화한다. - B-Blocker, CCB는 심근 수축력, 전신 혈관 저항을 감소시켜 심근의 산소요구량을 감소시켜 통증을 완화한다. - 항혈소판제는 혈류를 방해하는 혈소판 응집과 이차적 혈전을 예방한다. - 항응고제는 새로운 혈전을 예방한다. 콜레스테롤은 협심증과 심근경색의 원인이다. · 진통제(Morphine)를 통해 통증을 경감한다. 4. 교육적 중재 · 통증 발생 시 NTG을 빠르고 적절하게 사용하여 통증을 경감 하기 위함이다. · 비약물적 중재를 통해 통증을 경감 한다. · NTG 교육을 통해 응급상황 시 빠르게 대처하기 위함이다. · 흉통 발생 시 6시간 이내 병원에 가야 될 만큼 시간이 곧 생명임을 교육하고 하지 말아야 할 아래의 행동들을 교육한다. - 직접 운전하지 말기 - 가족이 올 때까지 기다리지 말고 병원가기 - 의식이 혼미한 환자에게 물이나 약을 먹이지 말기 - 야간, 주말이라고 외래 진료시까지 기다리지 말기 |
● 참고 문헌
· Janice L. Hinkle Kerry H. Cheever (2021). 성인간호학. 제13판 김소선 외 공역 (2021) 정문각
· 최명애, 이경숙, 정재심, 안경주, 채영란, 신기수, 전미양, ... 김진일 등 (2021. 8.). 보건의료인을 위한 병태생리학. 계축문화사
· MEG GULANICK, JUDTH L, MYERS (2023). 간호진단, 중재 및 결과 가이드
· 약학정보원
· 메디컬투데이-건강
https://mdtoday.co.kr/news/view/1065577408431740
· 의협신문 - 뉴스, 韓美 석학 "심질환 종착역 심부전, 허투루 다뤘다간 큰 일"
https://www.doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=149789
· 한양대학교병원-[겨울철 급성질환] 허혈성 심장질환, 빠른 진단과 처방으로 돌연사 막는다
https://seoul.hyumc.com/seoul/healthInfo/healthLife.do?action=view&bbsId=healthLife&nttSeq=
10950
· 삼성서울병원 - 심혈관계질환, 허혈성 심질환
http://www.samsunghospital.com/home/healthInfo/content/contenView.do?CONT_SRC=CMS&C
ONT_SRC_ID=09a4727a8000f377&CONT_CLS_CD=001020001004&CONT_ID=1788
· 시니어신문 - 허혈성 심장질환 제대로 알고 대처해야...2020년 사망 원인 2위
http://www.seniorsinmun.com/news/articleView.html?idxno=45978
· Heart Hospital - PCI
https://www.bangkokhearthospital.com/en/medical-service/percutaneous-coronary-interventio
n-pci
· NIH, CABG
https://www.nhlbi.nih.gov/health/coronary-artery-bypass-grafting/who-needs
· 서울대학교병원 - N의학정보, 심근경색
http://www.snuh.org/health/nMedInfo/nView.do?category=DIS&medid=AA000335
· 대한심장학회 - 심근경색증
https://www.circulation.or.kr/general/disease/?sub_num=12
· 헬스조선, 환절기에 위험한 심근경색, '이것'만 신경써도 재발 막는다
https://m.health.chosun.com/svc/news_view.html?contid=2023030902143
· 무등일보, [건강칼럼] 심근경색, 재발도 하나?
http://honam.co.kr/detail/L4p3oT/692656
· 서울아산병원, 건강정보
https://amc.seoul.kr/asan/healthinfo/disease/diseaseSubmain.do
· 대한심장학회
https://m.circulation.or.kr/general/
· METAMEDIC, 동맥혈가스분석검사(ABGA)
https://www.metamedic.co.kr/content/63e9aad706322c750a7627ca
· BML. 검사결과조회
http://www.bml.kr/testinfo/product_view.php?UID=7&page=1&search_digit=&category=&stitle=&skeyword=
· 순천향대부천병원 진단검사의학과
· 서울청년클리닉, BAI 자가평가 시행하기
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