안녕하세요? RN Insight입니다.
오늘 소개할 Case Study는
Leiomyoma of Uterus 자궁 평활근종의
간호 진단 및 간호 중재입니다.
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● 간호 진단 및 간호 중재
저는 Leiomyoma of Uterus 자궁 평활근종 간호 진단을
#1. 수술과 관련된 급성 통증
#2. 침습적 수술과 관련된 출혈의 위험
의 우선 순위로 진단을 내렸습니다.
| 간호 진단 1 : 수술과 관련된 급성 통증 | ||
| 자료수집 | ▶S.D. : “복부의 수술 부위가 쑤시듯이 아파요” ▶O.D. : · Single Port Total Laparoscopic Hysterectomy 시행 · Single Port Laparoscopic rt. Salpingo-oophorectomy 시행 · NRS 6점 · 복부 촉지 시 Pain(+) |
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| 간호목표 | ▶단기목표 · 대상자는 진통제 투여 후 4시간 이내에 NRS 2점 이하로 감소한다. · 대상자는 1일 내 비약물적 통증 경감 방법에 대해 설명 할 수 있다. ▶장기목표 · 대상자는 퇴원 전까지 통증이 경감되었다고 말로 표현할 것이다. |
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| 간호계획 및 간호수행 |
▶사정적 중재 1. 수술 후 V/S을 q 15분*4회, q 30분*2회, 1q hr*4회 측정한다. 2. NRS 척도 및 PQRST를 통해 통증을 사정한다. 질(quality) : 날카로운, 타는듯한, 쏘는듯한 중증도(0부터 10까지) 위치(해부학적인 부위) 시작(점진적인 혹은 급작스러운) 지속(얼마나 오래 : 간헐적인 혹은 지속적인) 촉진 혹은 완화 요소 3. 복부 팽만을 사정한다. ▶ 치료적 중재 대상자가 편안한 자세를 취하도록 도와준다. 통증이 너무 심해지기 전에 진통제를 복용하도록 한다. 비약물적 중재(심상화, 전환기술, 이완운동, 호흡운동, 음악요법)을 수행한다. 약물적 중재를 수행한다. ▶ 교육적 중재 1. 통증이 나타날 경우 즉각적으로 알릴 수 있도록 교육한다. 2. 비약물적 중재(심상화, 전환기술, 심호흡, 이완운동, 음악요법)에 대하여 교육한다. 3. 대상자와 보호자에게 잠재적 불편한 활동과 통증 최고조시기를 예상하여 약물복용의 효과적인 시간을 선택하도록 교육한다. 4. 처음 사용할 경우 PCA 사용법 숙지를 위해 이를 교육한다. 하지만 대상자가 원하지 않을 때 PCA를 제거할 수 있음을 설명한다. |
<이론적 근거> ▶사정적 중재 1. V/S는 대상자의 상태변화를 파악하는 가장 기본적인 중재이다. 대상자는 통증으로 인해 심박수, 혈압과 호흡수가 증가될 수 있다. 2. 통증 사정은 통증관리 전략을 계획하는 첫 단계이다. 통증 사정을 통해 대상자에게 맞는 통증 간호를 제공해 줄 수 있다. 3. 복부 팽만은 봉합선에 스트레스를 주고 통증을 야기한다. ▶ 치료적 중재 1. 주기적으로 대상자 체위를 변경하여 환자를 편안하게 해줄 수 있다. 반파울러 자세(30˚)는 복부 수술 부위가 있는 대상자에게 대체로 편안한 자세이다. 이 자세는 봉합 부위 스트레스를 줄인다. 2. 진통제는 통증을 빠르고 효과적으로 해결할 수 있다. 3. 이러한 요법은 주의를 환기시켜 통증을 경감 한다. 4. 대상자에게 약물적 중재를 실시하여 통증을 경감시킨다. ①┏ Fentanyl 주500µg/10ml ┃ Denogan 주 1g/5ml ┃ Nasea 주 0.3mg ┗ N/S (0.9%) 100ml ② 추) Trolac 주 30mg/1ml(NRS 4점 이상 시 추가로 투여함) ③ Diclofenac Na 주 75mg/2ml Inj 투여 ④ Tacenol ER 서방정 650mg PO 투여 ▶ 교육적 중재 1. 고통스러운 경험을 하는 중에는 대상자의 시간인지가 왜곡될 수 있다. 통증 완화 지연에 대한 불안과 공포는 통증을 악화시킬 수 있다. 2. 심호흡과 이완요법을 통해 몸의 긴장을 풀고 몸과 정신이 평화롭고 편안해질 수 있다. 3. 대상자는 통증 경험을 최소화하기 위해 통증 완화 전략을 배울 필요가 있다. 4. 통증 발생 시 PCA를 적절히 사용하기 위함이다 |
| 간호 진단 2 : 침습적 수술과 관련된 출혈의 위험 | ||
| 자료수집 | ▶S.D. : “수술하고 난 뒤 조금 어지러운 것 같아요.” ▶O.D. : · Single Port Total Laparoscopic Hysterectomy 시행 · Single Port Laparoscopic rt. Salpingo-oophorectomy 시행 · 혈액검사 : Hb 수치 -> 10.5로 정상치보다 낮음 · 수술 후 수술 부위에서 미량의 혈흔이 발견됨 · 소변검사 : Blood Urine Output 4+ |
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| 간호목표 | ▶단기목표 · 대상자는 2일 이내 수술 상처 부위와 질 내 출혈이 일어나지 않는다. · 대상자는 1일 이내 출혈의 징후 및 증상에 대해 2가지 이상 말한다. ▶장기목표 · 대상자는 퇴원 전까지 혈액 및 소변 검사 결과가 정상으로 돌아올 것이다. |
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| 간호계획 및 간호수행 |
▶사정적 중재 1. 수술 후 V/S을 q 15분*4회, q 30분*2회, q 1hr*4회 측정한다. 2. 수술 부위 상태를 주기적으로 확인한다. 3. 갈증, 설태, 점막, 피부 긴장도를 확인한다. 4. 소변 배출량을 감시한다. 5. 패드를 확인하여 출혈 여부를 사정한다. 6. 대상자의 불안 상태를 확인한다. ▶치료적 중재 1. 처방된 수액을 정맥으로 주입한다. 체액량 부족과 관련된 증상이 나타날 시 수액 공급을 증가시킬 준비를 한다. 2. 수술 부위에 모래주머니를 올려 압박하거나 압박 dressing을 해준다. 3. 허용되는 경우 환자가 원하는 경구 수액을 공급한다. 4. Hb 수치가 저하 될 경우 철분제를 보충해준다. ▶교육적 중재 1. 출혈 시 발생할 수 있는 증상(어지러움, 만성 피로, 창백함, 두통, 저혈량쇼크 등)을 교육한다. 2. 출혈 발생 시 간호사에게 신속히 알릴 것을 교육한다. 3. 대상자는 비만 상태로 체중 감소에 대해 교육을 실시해야한다. |
<이론적 근거> 1. 저혈압 또는 빈맥은 출혈을 나타낸다. 2. 수술 부위에 출혈이 발생하는지 주기적으로 확인해야 한다. 3. 갈증과 설태는 출혈로 인한 체액 부족 시 나타나고 입술이 건조하다고 말할 수 있다. 피부 긴장도가 떨어지는 것은 출혈로 인한 체액 부족과 연관이 있다. 4. 시간당 0.5mL/kg 이상의 소변량은 적절한 수분 상태를 나타낸다. 5. 패드를 통해 출혈을 확인하고 그에 따른 출혈량 또한 확인 가능하다. 6. 출혈이 발생하면 자율신경계의 반응에 의해 막연하고 편안하지 않는 불편감이나 공포감이 형성되어 불안이 발생한다. ▶치료적 중재 1. 정맥 내 수액 주입은 체액량 부족을 조정하고 수술 후 체액 균형을 위해 실시한다. ① H/S 1000ml ② D/W(5%) 1000ml ③ H/D 1000ml 2. 수술 부위를 지지하여 출혈의 위험을 감소시킨다. 3. 구강을 통한 수분 섭취는 대상자의 의식이 완전히 있고 연동운동이 되돌아 올 때 까지 제한된다. 구강 섭취 제한은 전해질 불균형, 특히 저칼륨혈증과 같은 위험을 초래할 수 있다. 4. Hb을 보충하기 위해 철분제를 투여한다. ex) Feroba-You SR Tab 약물 투여 ▶교육적 중재 1. 출혈로 인해 발생할 수 있는 증상을 미리 확인하여 출혈이 발생하더라도 빠른 대처가 가능하게 하기 위함이다. 2. 출혈 발생 시 어지러움 등으로 낙상사고 등 이차적인 문제가 발생할 수 있다. 이를 방지하게 위해 빠르게 알릴 것을 교육한다. 3. 비만 상태는 상처 부위 회복에 영향을 끼치기 때문에 체중 감소에 대해 교육해야 한다. |
● 문헌 고찰
· 박영주, 심미정, 김혜자,. (2019). 여성건강간호학I. 현문사: 서울.
· 박영주, 심미정, 김혜자,. (2019). 여성건강간호학II. 현문사: 서울.
· 서울 성모병원, 평생건강증진센터, 2019_여름_평생건강뉴스레터
· 약학정보원
· Osmosis from elsevier, 여포 낭종
https://www.osmosis.org/answers/follicular-cyst
· 세브란스, 건강정보, 자궁근종
· 차병원, 건강정보, 여성질환, 암, 자궁내막증식증
https://www.chamc.co.kr/health/e_clinic/content.asp?cc_id=11103&co_id=929&ct_id=111
· 에델여성의원, 여성진료센터, 복강경 수술 클리닉
http://www.edelmedi.co.kr/coding/sub02/02.php?menuCode=003002
· 서울대학교병원 의학정보, 자궁근종
https://terms.naver.com/entry.naver?docId=926858&cid=51007&categoryId=51007
· 서울대학교병원 의학정보, 전자궁절제술
https://terms.naver.com/entry.naver?docId=6225793&cid=51007&categoryId=51007
· 차병원, 임신 준비 중 발견된 자궁근종, 어떻게 해야 할까?
https://m.chamc.co.kr/media/magazine_youtube.cha?idx=311
· 서울아산병원
https://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/management/managementDetail.do?managementId=276
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